Bersamaan dengan saya mengirim laporan ini, Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun:

1. Bahwa laporan yang saya berikan adalah benar dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
2. Bahwa apabila di kemudian hari laporan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka pernyataan ini dinyatakan tidak sah dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.