Bersamaan dengan saya mengirim konsultasi ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data dan informasi yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Apabila di kemudian hari data tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka pernyataan ini dinyatakan tidak sah dan saya bersedia menerima segala konsekuensi yang berlaku.